妊高征(別名：妊娠合并原發(fā)性高血壓，妊娠高血壓)

　　妊高征是由什么原因引起的?

　　病因?qū)W說

　　(1)子宮-胎盤缺血學(xué)說：本學(xué)說最早由Young(1918)提出，認(rèn)為臨床上本病易發(fā)生于初孕婦、多胎妊娠、羊水過多，系由于子宮張力增高，影響子宮的血液供應(yīng)，造成子宮-胎盤缺血、缺氧所致。此外，全身血液循環(huán)不能適應(yīng)子宮-胎盤需要的情況，如孕婦有嚴(yán)重貧血、慢性高血壓、糖尿病等，亦易伴發(fā)本病。亦有學(xué)者認(rèn)為子宮-胎盤缺血并非疾病的原因，而是血管痙攣的結(jié)果。

　　(2)神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說：腎素-血管緊張素-前列腺素系統(tǒng)的平衡失調(diào)可能與本病的發(fā)生有一定關(guān)系。過去認(rèn)為妊高征患者的血循環(huán)內(nèi)有大量腎素(renin)，從而使血管緊張素Ⅱ(angiotoninⅡ,AⅡ)含量增加，AⅡ使血管收縮，血壓升高，并促進醛因酮(aldosterone)的分泌，從而增加腎小球回收鈉離子。然而，近年來已證實妊高征患者血漿內(nèi)腎素及AⅡ含量均較正常孕婦低，特別是重癥患者的含量更低。因此，認(rèn)為妊高征的發(fā)病可能與機體對AⅡ的敏感性增強有關(guān)。

　　前列腺素(prostaglandin,PG)與妊高征發(fā)病有關(guān)，除已確認(rèn)前列腺素E2(PGE2)具有結(jié)抗AⅡ在血管壁肌纖維的作用而使血管擴張及前列腺素F2a(PGF2a)具有較強的血管收縮作用外，近年來又發(fā)現(xiàn)兩種新的前列腺素類似物，即前列環(huán)素(prostacycline,PGI2)及血栓素A2(thromboxane,TXA2)對妊高征的發(fā)病可能更具有重要意義，PGI2具有抑制血小板凝集及增強血管擴張作用;TXA2則具有誘發(fā)血小板凝聚及增強血管收縮作用。正常妊娠時，二者含量隨妊娠進展而增加，但處于平衡。妊高征時，PGI2量明顯下降，而TXA2量增高，從而使血管收縮、血壓升高并可能引起凝血功能障礙。有資料表明，PGI2的減少先于妊高征臨床癥狀的發(fā)生，提示PGI2的減少可能參予妊高征的發(fā)生。

　　(3)免疫學(xué)說：妊娠被認(rèn)為是成功的自然同種異體移植。正常妊娠的維持，有賴于胎母間免疫平衡的建立與穩(wěn)定。從免疫學(xué)觀點出發(fā)，認(rèn)為妊高征病因是胎盤某些抗原物質(zhì)免疫反應(yīng)的變態(tài)反應(yīng)，與移植免疫的觀點很相似的。從妊高征的免疫學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，母體血漿的IgG、補體價均低下，而夫妻間組織相容性抗原(HLA)不相容增高。這種HLA不相容可能與妊高征的發(fā)生有一定關(guān)系。有資料表明，妊高征患者HLA抗體的檢出率明顯高于正常妊娠。然而，不是每一例妊高征患者均能查出HLA抗體，甚至有重癥患者檢不出HLA抗體。因此，本病與免疫的關(guān)系仍未完全明確。

　　(4)慢性彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)學(xué)說：妊高征時，特別是重癥患者有出血傾向，有各種凝血因子不同程度的減少及纖維蛋白原降解產(chǎn)物(fibrinogen degradation products,FDP)明顯增高，腎的病理檢查發(fā)現(xiàn)腎小球血管內(nèi)皮細(xì)胞及基底膜有前纖維蛋白沉著以及胎盤梗死等慢性DIC所致的改變。但DIC是本病病因還是結(jié)果，尚難判明。

　　(5)其他：近年對妊高征病因的研究又有新進展，如內(nèi)皮素、鈣、心鈉素以及微量元素等，其中以血漿內(nèi)皮素及缺鈣與妊高征的關(guān)系較為矚目。

　　1)妊高征與血漿內(nèi)皮素：內(nèi)皮素(endothelin,ET)是血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的一種多肽激素，是強有力的血管收縮因子。ET與TXA2和血管內(nèi)皮細(xì)胞舒張因子(endothelium-derived relaxing factors,EDRFs)與PGI2，正常時保持動態(tài)平衡，控制機體的血壓與局部血流。妊高征時，患者體內(nèi)調(diào)節(jié)血管收縮的ET和TXA2增加，而調(diào)節(jié)血管舒張的EDRFs和PGI2卻減少，使血管收縮與舒張的調(diào)節(jié)處于失衡。

　　2)缺鈣與妊高征：近年認(rèn)為妊高征的發(fā)生可能與缺鈣有關(guān)。有資料表明，人類及動物缺鈣均可引起血壓升高。妊娠易引起母體缺鈣，導(dǎo)致妊高征發(fā)生，而孕期補鈣可使妊高征的發(fā)生率下降。因此，認(rèn)為缺鈣可能是發(fā)生妊高征的一個重要因素，其發(fā)生機理尚不清楚。此外，尿鈣排泄量的檢測可作為妊高征的預(yù)測試驗。

　　妊高征有哪些表現(xiàn)及如何診斷?

　　臨床表現(xiàn)

　　(一)輕度妊高征　主要表現(xiàn)為血壓輕度升高，可能伴有輕度水腫和微量蛋白尿。此階段可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，可逐漸發(fā)展或迅速惡化。

　　1. 水腫：是妊高征最早出現(xiàn)之癥狀。開始時僅表現(xiàn)為體重增加(隱性水腫)，以后逐漸發(fā)展為臨床可見之水腫。水腫多從踝部開始，逐漸向上發(fā)展，按其程度分為四級，以“+”表示。

　　(+)小腿以下凹陷性水腫，經(jīng)休息后不消退;

　　(++)水腫延及至大腿;

　　(+++)水腫延及至外陰或腹部;

　　(++++)全身水腫，甚或有胸腹水。

　　2.高血壓：妊娠20周前血壓不高，妊娠20周后血壓升高達(dá)17.3/12KPa(130 /90mmHg)以上，或較基礎(chǔ)血壓升高4/2KPa(30/15mmHg)。

　　3.蛋白尿：出現(xiàn)于血壓升高之后，無或微量。

　　(二)中度妊高征　血壓進一步升高，但不超過21.3/14.7KPa(160/110mmHg),尿蛋白增加，伴有水腫，可有頭暈等輕度自覺癥狀。

　　(三)重度妊高征　包括先兆子癇及子癇。血壓超過21.3/14.7KPa(160/110 mmHg),尿蛋白十～++以上，水腫程度不等，出現(xiàn)頭痛、眼花等自覺癥狀，嚴(yán)重者抽搐、昏迷。

　　1.先兆子癇　除以上三種主要癥狀外，出現(xiàn)頭暈、頭痛、視覺障礙、上腹不適、胸悶及惡心嘔吐等，表示顱內(nèi)病變進一步發(fā)展。此時血壓多在21.3/147 KPa (160/110 mmHg)以上，水腫更重、尿少、尿蛋白增多，隨時可能發(fā)生抽搐，應(yīng)積極治療，防止發(fā)生子癇。

　　2.子癇　在上述各嚴(yán)重癥狀的基礎(chǔ)上，抽搐發(fā)作，或伴有昏迷。少數(shù)患者病情進展迅速，子癇前期癥狀可并不顯著，而驟然發(fā)生抽搐，發(fā)生時間多在晚孕期及臨產(chǎn)前，少數(shù)在產(chǎn)時，更少的還可在產(chǎn)后24小時內(nèi)發(fā)生。

　　診斷

　　正常人的血壓在不同生理情況下有一定的波動幅度，當(dāng)焦慮、緊張、應(yīng)激狀態(tài)或體力活動時，血壓均可升高。此外，收縮壓隨年齡的增長上升，故而高血壓與正常血壓的界線不易劃分。1979年我國修訂的血壓測量方法和高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　1、休息15分鐘后，取坐位測右臂血壓，應(yīng)反復(fù)測量幾次，直至血壓值相對穩(wěn)定。舒張壓以聲音消失為準(zhǔn)，如聲音持續(xù)不消失，則采用變音時數(shù)值。同日內(nèi)間隔1小時，或隔日再次核實。

　　2、凡收縮壓≥21.2kPa(160mmHg)和(或)舒張壓≥12.6kPa(95mmHg)，經(jīng)核實即可確診。血壓18.7～21.2/12～12.6kPa(140～160/90～95mmHg )為臨床高血壓。

　　3、以往有高血壓史，未治療3個月以上，此次檢查血壓正常者，不列為高血壓;如一向服藥治療而此次檢查血壓正常，仍應(yīng)診斷為高血壓。

　　在妊娠20周前反復(fù)測量血壓在18.7/12kPa(140/90mmHg)以上，或在妊娠前即確診患有高血壓，稱為妊娠合并原發(fā)性高血壓。約59%患者有家族史。

　　妊娠合并原發(fā)性高血壓而血壓于孕中期下降者，或血壓低于21.2/13.3kPa(160/100mmHg)者，胎兒成活率高;若血壓高于21.2/13.3kPa(160/100mmHg)，胎兒死亡率明顯上升�；加性�發(fā)性高血壓的孕婦中，約有10%～20%在孕后期并發(fā)妊娠高血壓綜合征。基礎(chǔ)血壓>24/14.6kPa(180/110mmHg)，胎兒死亡率達(dá)23%;如又附加妊娠高血壓綜合征，則胎兒死亡率高達(dá)41.3%。妊娠高血壓征出現(xiàn)越早，胎兒預(yù)越差，于32孕周前即并發(fā)妊娠高血壓綜合征者，75%胎死宮內(nèi)。此外，在原發(fā)性高血壓基礎(chǔ)上發(fā)生妊娠高血壓綜合征者，胎盤早期剝離的發(fā)生率為2%，較單純并發(fā)妊娠高血壓綜合征者高。

　　妊高征應(yīng)該做哪些檢查?

　　1.尿液檢查：測尿比重，≥1.020表示尿液濃縮，反映血容量不足，血液濃縮。重點查尿蛋白，定量≥5.0g/24h>++，表明病情嚴(yán)重。鏡檢注意有無紅細(xì)胞及管型，如有則表明腎臟損害嚴(yán)重。

　　2.血液檢查：有條件單位，應(yīng)對重癥患者作必要的血液檢查，包括血常規(guī)、血液粘稠度、紅細(xì)胞壓積、血清電解質(zhì)K+、Na+、Cl-、Ca+ +、CO2結(jié)合力、肝腎功及凝血功能(血小板計數(shù)，試管法凝血時間，纖維蛋白原，凝血酶原時間，F(xiàn)DP等)。

　　3.眼底檢查：眼底檢查可作為了解全身小動痙攣程度的窗口，是反映妊高癥嚴(yán)重程度的一個重要參數(shù)，對估計病情和決定處理具有重要意義。重癥患者均應(yīng)常規(guī)急癥檢查。可發(fā)現(xiàn)小動脈痙攣，動靜脈比例失常，視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血等改變。嚴(yán)重者視網(wǎng)膜剝離。

　　4.心電圖檢查：重癥患者應(yīng)作常規(guī)檢查，以了解心肌損害程度，有無低血鉀或高血鉀改變等。必要時作超聲心動圖測定，以了解心功能情況。

　　5.B超檢查：一是了解胎兒發(fā)育情況，二是了解胎盤功能情況，對妊高征患者的產(chǎn)科處理具有重要參考價值，妊高征B超檢查的特征是胎盤提前成熟、老化，羊水過多者多見。

　　6.其它檢查：如腦血流圖、CT檢查，對重癥妊高征患者是否有顱內(nèi)出血等亦有幫助，通過胎動計數(shù)，胎心監(jiān)護，胎兒成熟度及胎盤功能測定，了解對胎兒的影響和判斷預(yù)后。

　　妊高征容易與哪些疾病混淆?

　　應(yīng)與下列疾病相鑒別：妊娠合并慢性高血壓、妊娠合并腎病綜合癥、妊娠合并嗜鉻細(xì)胞瘤、妊娠合并膽石癥和膽囊炎、妊娠合并腦血管病、妊娠合并癲癇發(fā)作、妊娠合并手足抽搐癥、妊娠期急性脂肪肝、圍產(chǎn)期心肌病、免疫性血小板減少性紫癜等。

　　妊高征可以并發(fā)哪些疾病?

　　1.妊高征心臟

　　本病亦稱妊娠中毒癥心臟病，為產(chǎn)科領(lǐng)域中特有的心臟病。

　　2.腦血管意外

　　腦血管意外包括腦溢血、腦血栓和蛛網(wǎng)膜下腔出血，為妊高征較少見的并發(fā)癥。

　　3.HELLP綜合征

　　在重度妊高征特別是血粘稠度增加，微循環(huán)灌注受損者，可并發(fā)HELLP綜合征。

　　4.彌散性血管內(nèi)凝血

　　妊高征與彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的關(guān)系：妊高征特別是先兆子癇及子癇患者與DIC的關(guān)系密切。

　　5.妊高征并發(fā)腎功能衰竭

　　妊高征并急性腎功能衰竭(acute renal failure,ARF)甚為罕見，但先兆子癇或子癇患者伴有HELLP綜合征，或急性脂肪肝，或產(chǎn)后溶血性尿毒癥時，則必須注意ARF發(fā)生的可能。

　　6.產(chǎn)后血液循環(huán)衰竭

　　妊高征患者產(chǎn)后并發(fā)血液循環(huán)衰竭極為少見，如果發(fā)生則多在產(chǎn)后30分鐘之內(nèi)，產(chǎn)后超過24小時者則不屬此癥。

　　7.妊高征并發(fā)胎盤早期剝離

　　妊高征并發(fā)胎盤早期剝離的典型癥狀與體征在臨床上發(fā)生，診斷并無困難。但不典型者，特別是在妊娠34～35周，如果既非羊水過多亦非雙胎妊娠，而有子宮張力較高，宮縮不明顯，臨床醫(yī)師常多考慮為妊高征先兆早產(chǎn)而予以硫酸鎂治療，以求達(dá)到解痙和抑制宮縮的目的;卻未考慮胎盤附著在子宮后壁的早期剝離，此點至為重要。所以對于中、重度妊高征患者如有原因不明的子宮張力高者，應(yīng)B超檢查其胎盤是否在子宮后壁，結(jié)合臨床表現(xiàn)，有助于正確診斷和處理。

　　妊高征應(yīng)該如何預(yù)防?

　　妊高征心臟病的預(yù)防

　　有關(guān)妊高征心力衰竭的預(yù)防關(guān)鍵有以下兩點：

　　(1)早期識別本癥發(fā)生的可能性：有以下情況者應(yīng)特別注意：①重度妊高征伴嚴(yán)重貧血或體重增加明顯者;②有上呼吸道感染表現(xiàn)，尤其在嚴(yán)冬或氣候轉(zhuǎn)變季節(jié);③擴容指征不當(dāng)而濫用者。凡以上情況均易誘發(fā)妊高征心力衰竭，特別是以上諸因素并存時更易使發(fā)生本病;臨床醫(yī)師對此高度警惕，則對防止發(fā)病有重要作用。

　　(2)加強三級婦幼保健網(wǎng)對高危孕婦的管理。

　　腦血管意外的預(yù)防

　　目前無完善的預(yù)防措施，但需注意以下幾點：

　　(1)加強三級婦幼保健網(wǎng)，防止妊高征輕度向重度發(fā)展。

　　(2)平均動脈壓≥18.7kPa(140mmHg)者腦血管自身調(diào)節(jié)功能喪失，易致腦溢血。

　　(3)突有皮質(zhì)盲發(fā)生者，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)及積極處理，有利防止腦溢血。

　　(4)凡有蛛網(wǎng)膜下腔出血史、腦血管畸形或先天性腦動脈瘤者，孕期特別是臨產(chǎn)后更易發(fā)生腦血管意外，應(yīng)擇期行剖宮產(chǎn)，術(shù)后禁用麥角堿及縮宮素。

　　妊高征并發(fā)DI的預(yù)防

　　(1)嚴(yán)格掌握在解痙基礎(chǔ)上擴容與降壓，適時終止妊娠這兩項原則，妊高征并發(fā)DIC將很少發(fā)生。

　　(2)對于妊高征伴胎兒宮內(nèi)生長遲緩(IUGR)者，應(yīng)用肝素合劑，肝素25mg加丹參注射液16ml，25%硫酸鎂30ml溶于5%右旋糖酐-40內(nèi)，每日一次，靜脈滴注8小時，以達(dá)到疏通微循環(huán)，防止血小板凝集，對預(yù)防DIC有一定作用。5天為一療程，停2天后，再按病情及化驗結(jié)果可用第二療程。

　　妊高征應(yīng)該如何治療?

　　1、靜脈血栓的處理

　　(1)一般處理：臥床休息1～2周以減輕下肢疼痛，使血栓緊粘于靜脈壁內(nèi)膜，直至機化，管腔再通。抬高患肢，使高于心肺水平，離床面20～30cm，膝關(guān)節(jié)稍屈曲以利靜脈回流而減輕水腫。保持大便通暢，以防用力排便而使血栓脫落。起床后穿著長統(tǒng)彈力襪6～12周，以壓迫淺靜脈，增加回流，減輕下肢水腫。

　　(2)溶栓療法：適用于發(fā)病后3天內(nèi)或并發(fā)肺栓塞時。

　　1)鏈激酶：用前半小時，靜脈注射氫化可的松25～50mg或地塞米松5～10mg，以防不良反應(yīng)。初劑量鏈激酶50萬u加5%葡萄糖液或生理鹽水100ml，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注完，以后10萬u/h維持，直至癥狀消失，再續(xù)滴3～4小時。亦可用鏈激酶60萬u加氫化可的松25mg(或地塞米松25mg)加5%葡萄糖液250～500ml靜脈滴注，每6小時一次。一般連用3～5日。

　　2)尿激酶：不良反應(yīng)小，不需應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。初劑量3～5萬u加5%葡萄糖液(或右旋醣酐-40)250～500ml，于1～2小時內(nèi)靜脈滴注完，每日2～3次。維持量根據(jù)每日測定的纖維蛋白原量或優(yōu)球蛋白溶解時間調(diào)節(jié)，可連用1～2周。

　　3)纖維蛋白溶酶：5萬～15萬u加5%葡萄糖液250ml，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注完。以后，5萬u加5%葡萄糖液靜脈滴注，每日2～3次，共7日。

　　4)血漿素原(纖維蛋白溶酶原)與鏈激酶合用：血漿素原90mg或120mg加生理鹽水150ml，靜脈滴注4～6小時，繼用鏈激酶60萬u加生理鹽水100ml靜脈滴注，30分鐘滴完，每日1次，連用5日。

　　(3)右旋糖酐-70或右旋醣酐-40 500～1000ml，靜脈滴注，每日1次，連用10～14日，以疏通血管。

　　(4)手術(shù)治療：血栓較大或保守治療無效，可考慮施行下肢靜脈血栓摘除、下肢靜脈結(jié)扎術(shù)。

　　2、肺栓塞的治療：并發(fā)肺栓塞者，尚應(yīng)采取下列措施。

　　(1)吸氧：以提高動脈血氧分壓。

　　(2)止痛：胸痛者，可用罌粟堿30～60mg或鹽酸哌替啶(度冷丁)50～100mg，肌內(nèi)注射，或嗎啡5～10mg，皮下注射。

　　(3)解痙：阿托品0.5～1mg，靜脈注射，每1～4小時一次，以降低迷走神經(jīng)阻力，防止或改善肺血管和冠狀動脈反射性痙攣。氨茶堿0.25～0.5g加5%葡萄糖液100～250ml，靜脈滴注，以解除支氣管痙攣。

　　(4)抗休克：多巴胺20～40mg，或阿拉明20～40mg加5%葡萄糖液200ml，靜脈滴注。

　　(5)強心：去乙酰毛花苷(西地蘭)0.4～0.8mg或毒毛花苷K0.25mg加50%葡萄糖液，靜脈推注。