妊娠合并偏頭痛是由什么原因引起的?
(一)發(fā)病原因
偏頭痛的病因至今仍不清楚，主要的病因?qū)W說(shuō)有兩種，但均不能圓滿(mǎn)地進(jìn)行解釋?zhuān)F(xiàn)將其簡(jiǎn)單介紹于下。
1.血管源學(xué)說(shuō) 腦血流量的研究表明在發(fā)作先兆期，某些局部腦血流量明顯減少，符合顱內(nèi)血管收縮，由于缺血引起視覺(jué)改變或感覺(jué)異常等癥狀;頭痛發(fā)作時(shí)腦血流量顯著增加，這是繼發(fā)于血管收縮后，腦組織長(zhǎng)時(shí)間缺血、缺氧，局部乳酸堆積致使血管擴(kuò)張。
2.經(jīng)源學(xué)說(shuō) 生化的研究表明：
(1)中5-羥色胺水平的波動(dòng)對(duì)血管的收縮與舒張產(chǎn)生影響。
(2)5-羥色胺與細(xì)胞外液中的緩激肽、組胺及血管弛緩緩激肽等神經(jīng)肽類(lèi)作用導(dǎo)致動(dòng)脈無(wú)菌性炎癥。二者聯(lián)合作用引起發(fā)作前的先兆癥狀及偏頭痛的發(fā)作。
(二)發(fā)病機(jī)制
有關(guān)偏頭痛發(fā)病機(jī)制尚不清楚。各種誘因引起發(fā)病的機(jī)制，大體上可概括為血管源學(xué)說(shuō)和神經(jīng)源學(xué)說(shuō)兩大類(lèi)。
神經(jīng)源學(xué)說(shuō)認(rèn)為，偏頭痛的病變發(fā)源地在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，內(nèi)分泌改變及血管舒縮障礙是一種繼發(fā)現(xiàn)象，即偏頭痛的血管性表現(xiàn)是繼發(fā)于神經(jīng)中樞的“釋放”。偏頭痛呈現(xiàn)的各種復(fù)雜癥狀是大腦皮質(zhì)功能紊亂的結(jié)果�？赡苁窃l(fā)于下丘腦-間腦水平的腦部閾值障礙。偏頭痛患者有遺傳傾向，使發(fā)病的閾值降低;在各種環(huán)境因素及誘發(fā)因素影響下，可導(dǎo)致腦部閾值進(jìn)一步下降，通過(guò)一系列改變最終形成偏頭痛發(fā)作。
顱腦血管主要由去甲腎上腺素及5-羥色胺(5-HT)能神經(jīng)支配，這些神經(jīng)元的細(xì)胞體分別位于腦干的藍(lán)斑及縫際核。腦5-HT受體主要集中在縫際核，其中主要是5-HT1A受體，也有5-HT1D受體。給雙氫麥角胺后，該藥分布在縫際核內(nèi)的濃度也最高，因此該處也是藥物作用的重要部位。精神緊張，焦慮不安、過(guò)度疲勞或其他環(huán)境因素的改變，可導(dǎo)致腦干神經(jīng)元興奮，去甲腎上腺素、5-HT等遞質(zhì)釋放活動(dòng)增強(qiáng)。導(dǎo)致頭顱血管舒縮改變，腦缺血及血管的“無(wú)菌性炎癥”。在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中，用電刺激縫際核附近的神經(jīng)元也能造成偏頭痛樣頭痛。
和偏頭痛發(fā)病關(guān)系密切的是5-HT1的受體，其亞型5-HT1D的作用很重要，它主要分布于大腦脈絡(luò)叢血管，能調(diào)節(jié)腦血流。臨床研究發(fā)現(xiàn)，抗偏頭痛藥物的效應(yīng)主要和5-HT1D及5-HT1B受體有關(guān)。麥角胺是最強(qiáng)的5-HT1A受體激動(dòng)劑，而舒馬普坦主要是5-HT1D受體激動(dòng)劑，后者具有更高的特異性。
實(shí)驗(yàn)證明，硬腦膜小血管對(duì)各種刺激處于高敏狀態(tài)是產(chǎn)生頭痛的一個(gè)重要來(lái)源。腦膜血管周?chē)植加性S多三叉神經(jīng)發(fā)出的纖維(三叉-血管纖維)，各種病理改變刺激三叉神經(jīng)末梢的傷害感受器，異常信號(hào)通過(guò)三叉神經(jīng)中樞支傳遞到腦干，丘腦及大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生疼痛感及惡心、嘔吐、出汗等癥狀。
偏頭痛并不影響妊娠和分娩過(guò)程�；颊咴谌焉镱^3個(gè)月內(nèi)偏頭痛可以加重，而在妊娠后6個(gè)月中常改善或發(fā)作停止，有60%～80%的婦女偏頭痛可完全停止，在分娩后又有復(fù)發(fā)，這可能與妊娠期間雌激素水平高有關(guān)。女性患者服用避孕劑時(shí)發(fā)作往往加重、加頻。妊娠婦女偏頭痛發(fā)作本身對(duì)胎兒影響不大，但其子女偏頭痛發(fā)病率明顯增高，三組病例的統(tǒng)計(jì)顯示：父母均無(wú)偏頭痛的265人中有76人(28.7%)患偏頭痛;父母一方患偏頭痛的1250人中有564人(45.1%)患同病;父母雙方均患偏頭痛的383人中有285人(74.7%)患同病。因此從優(yōu)生學(xué)角度來(lái)看，患偏頭痛患者選擇婚配對(duì)象，應(yīng)避免與患有同病或同病家族史者結(jié)婚。
妊娠合并偏頭痛有哪些表現(xiàn)及如何診斷?
1.普通型偏頭痛(common migraine) 是最常見(jiàn)的偏頭痛類(lèi)型，沒(méi)有明確的先兆癥狀。其頭痛通常始自顳部、眼眶，后擴(kuò)展至半側(cè)頭部，常伴有惡心、嘔吐，可持續(xù)數(shù)天。
2.典型偏頭痛(classic migraine) 僅見(jiàn)于10%的偏頭痛病人中，一般在青春期發(fā)病，多有家族史，頭痛前有典型的先兆癥狀，出現(xiàn)閃光幻覺(jué)，通常是一些閃爍的暗點(diǎn)或者是“眼前冒金星”。頭痛開(kāi)始表現(xiàn)為一側(cè)眶上、眶后或額顳部位的鈍痛，偶爾可以出現(xiàn)在頂部或枕部，頭痛增強(qiáng)時(shí)具有搏動(dòng)性質(zhì)，以增強(qiáng)的方式到頂部，然后持續(xù)為一種劇烈的固定痛。病人面色蒼白，伴有惡心、嘔吐。頭痛通常持續(xù)一整天，常為睡眠所終止。
3.復(fù)雜型偏頭痛(complicated migraine) 可伴有神經(jīng)癥狀，如感覺(jué)異常、蟻行感、刺痛感、燒灼感，輕癱甚至失語(yǔ)或類(lèi)似卒中樣暫時(shí)性癱瘓，一般可完全恢復(fù)。在發(fā)作間隙期病人完全正常。
對(duì)常見(jiàn)類(lèi)型的偏頭痛，診斷無(wú)困難。其根據(jù)是長(zhǎng)期反復(fù)有發(fā)作史，家族史和體檢正常。若試用麥角胺制劑止痛有效，則診斷更加明確。
妊娠合并偏頭痛應(yīng)該做哪些檢查?
在妊娠期偏頭痛仍繼續(xù)發(fā)作或妊娠期首次發(fā)作，應(yīng)考慮非血管舒縮功能障礙，局部可能有某種更嚴(yán)重病因存在，如血管發(fā)育異常或有生長(zhǎng)緩慢的腫瘤等，應(yīng)做頭顱CT或MRI檢查，以明確診斷。
妊娠合并偏頭痛容易與哪些疾病混淆?
下列疾病需要鑒別：
1.叢集性頭痛 又名組胺性頭痛或Horton神經(jīng)痛，為另一機(jī)制的血管神經(jīng)性頭痛。頭痛發(fā)作極其迅猛，20min達(dá)高峰，1～2h內(nèi)可完全緩解。強(qiáng)烈鉆痛可局限于一側(cè)眶部，痛側(cè)結(jié)膜充血、流淚、鼻塞，有時(shí)畏光和惡心。常于夜間定時(shí)痛醒。24h內(nèi)發(fā)作1～3次。一般是1周或數(shù)周內(nèi)一次接一次成串發(fā)作(故名“叢集性”)，以后交替為數(shù)天或數(shù)年的無(wú)癥狀期。男性約4倍于女性。一般抗偏頭痛藥治療往往無(wú)效。發(fā)病早期吸氧、吲哚美辛(消炎痛)或皮質(zhì)類(lèi)固醇治療可獲緩解。
2.其他血管性頭痛 高血壓患者有時(shí)在晨起時(shí)有額、枕部搏動(dòng)性頭痛，測(cè)量和控制血壓有助于診斷。腦動(dòng)脈硬化者可能發(fā)生缺血性頭痛，一般不劇烈，無(wú)惡心、嘔吐，患者年齡偏大，并有動(dòng)脈硬化性征象。巨細(xì)胞動(dòng)脈炎見(jiàn)于中、老年人，所致頭痛非發(fā)作性，顳淺動(dòng)脈常有曲張、按痛，血沉加快。
3.顱內(nèi)占位性和血管性病變 任何頭痛患者均須經(jīng)過(guò)詳細(xì)神經(jīng)系統(tǒng)檢查以排除占位性病變。必要時(shí)須進(jìn)一步檢查，如腦血管造影、CT、MRI等。
另外尚須與癲癇、神經(jīng)癥、緊張性頭痛等鑒別。
妊娠合并偏頭痛可以并發(fā)哪些疾病?
目前認(rèn)為偏頭痛與子癇之間存在某些共同性病理基礎(chǔ)。有偏頭痛素質(zhì)的病人易發(fā)生子癇，妊娠期偏頭痛惡化標(biāo)志著妊娠有并發(fā)癥的發(fā)生。
妊娠合并偏頭痛應(yīng)該如何預(yù)防?
目前暫無(wú)相關(guān)資料
妊娠合并偏頭痛應(yīng)該如何治療?
(一)治療
1.急性發(fā)作時(shí)的治療 大多數(shù)偏頭痛病人經(jīng)安置在安靜、避光處休息，應(yīng)用簡(jiǎn)單的止痛藥，如阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚(醋氨酚 撲熱息痛，0.3～0.6g，2～3次/d)即可取得療效，尤其在癥狀發(fā)作早期服用，療效更好。麥角胺(ergotamine)有直接收縮血管作用，使腦動(dòng)脈血管的過(guò)度擴(kuò)張及搏動(dòng)恢復(fù)正常，是治療偏頭痛的有效藥物，如在前驅(qū)期服用2mg，即可防止頭痛發(fā)生。雖麥角胺不像麥角新堿，對(duì)妊娠子宮無(wú)不良影響，但其副作用較大，尤其可能引起胎兒發(fā)育缺陷，孕婦禁用。如癥狀嚴(yán)重，上述治療措施療效不顯著時(shí)，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑地西泮10mg或氯丙嗪25～50mg肌注;或止痛劑可待因(codein)口服，30mg，2～3次/天或肌注哌替啶(度冷丁)50mg加異丙嗪25～50mg。如有嘔吐可肌注甲氧氯普胺(滅吐靈)10mg以止吐。
2.偏頭痛持續(xù)狀態(tài) 可給予口服潑尼松(強(qiáng)的松)10mg，3次/天;或ACTH 50U置于5%葡萄糖液500ml內(nèi)靜滴。對(duì)反復(fù)發(fā)作孕婦可服普萘洛爾(心得安propranolol)40mg，3次/d，為減少其惡心、頭暈等副作用宜從小劑量開(kāi)始服用，15mg，3次/d，逐漸加量，尤其嚴(yán)重病人在妊娠期間需持續(xù)服用。但是該藥同時(shí)亦阻斷胎兒的β-腎上腺素能受體，可引起胎兒心動(dòng)過(guò)緩，心排出量降低，降低其對(duì)缺氧、窒息的應(yīng)激反應(yīng)，最好在妊娠晚期慎用。硝苯地平(心痛定)為鈣離子通道阻滯劑，能抑制血管平滑肌收縮，保護(hù)腦細(xì)胞，常用量10mg，3次/d，副作用少。苯噻啶為5-羥色胺拮抗劑，有抗組胺、抗膽堿能及緩激肽的作用，常用量0.5mg，日服1次，逐漸增至3次，副作用為嗜睡、疲勞感及食欲增加。阿米替林為三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，對(duì)偏頭痛伴有緊張性頭痛的患者效果好，常用量25mg，3次/d，或睡前75mg口服。
(二)預(yù)后
1.約70%的患者妊娠后癥狀明顯改善(Welch，1994)，少數(shù)甚至不再發(fā)作頭痛，但也有癥狀加重者。原月經(jīng)期頭痛嚴(yán)重發(fā)作者，多數(shù)可獲改善(Aube，1999;Fettes，1997);長(zhǎng)期大量吸煙者則恰好相反。
2.妊娠期并發(fā)癥如流產(chǎn)、死胎、妊娠期高血壓疾病或胎兒畸形等的發(fā)生率并無(wú)增加。
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